|
Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) составляют в Соединенных Штатах самую большую группу лиц, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), и больше всего новых случаев регистрируется среди потребителей наркотиков. Следовательно, контроль гепатита С в США потребует разработки, изучения и внедрения эффективных стратегий для ПИН. К настоящему времени имеется достаточно данных научных исследований и клинических наблюдений по профилактике и лечению хронических вирусных заболеваний среди ПИН. Необходимость вмешательств, направленных на предупреждение дальнейшего распространения ВГС среди ПИН, достигла критической точки. Объем лечебных программ для потребителей наркотиков должен быть увеличен, чтобы привлечь всех, кто хочет получить лечение и нуждается в нем. Врачи и провизоры должны знать, как обеспечить доступ к стерильным шприцам для тех, кто в них нуждается, и владеть навыками обучения потребителей наркотиков безопасной инъекционной технике; оба эти вмешательства позволят сохранить жизнь многим ПИН. Лечение гепатита С у ПИН требует междисциплинарного подхода, объединяющего знания о лечении гепатита и о предоставлении помощи ПИН. Решение о проведении лечения должно приниматься индивидуально для каждого пациента с участием его лечащего врача и основываться на сбалансированной оценке рисков и преимуществ, а также на личных характеристиках пациента. Врачи должны тщательно оценивать, контролировать и поддерживать соблюдение режима лечения и состояние психического здоровья всех пациентов, вне зависимости от того, принимают ли они наркотики или подозреваются в этом. Необходимы исследования, которые помогут понять, как наилучшим образом предупреждать и лечить гепатит С у лиц, страдающих наркотической зависимостью. Если будут использованы существующие знания и ресурсы, сегодня в этой области может быть достигнут значительный прогресс.
Потребители инъекционных наркотиков составляют в США самую большую группу лиц, инфицированных вирусом гепатита С , и большинство новых случаев наблюдается среди потребителей наркотиков. В значительной части исследований с участием ПИН распространенность антител к ВГС в этой группе составила от 80 до 90% , а частота новых случаев - от 10 до 20% ежегодно.
Лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков.
Решение о проведении лечения от гепатита С у пациентов, употребляющих наркотики, должно приниматься так же, как у других пациентов. В нем должны принимать участие сам пациент и его лечащие врачи. Необходимо учитывать все обстоятельства, связанные с наркозависимостью, а также обстоятельства, которые обычно рассматриваются при назначении лечения пациентам, не принимающим наркотики. Это ограниченная возможность достижения устойчивого вирусологического ответа, особенно у пациентов, которые инфицированы ВГС генотипа 1, и у пациентов афроамериканцев; серьезные побочные эффекты; и, если заболевание не прогрессирует, отсрочка лечения до момента, пока не будут разработаны более приемлемые схемы лечения.
Более того, хотя степень вероятности достижения устойчивого вирусологического ответа хорошо известна для некоторых групп пациентов, мы мало знаем о том, каков риск развития различных исходов гепатита С - цирроза, рака печени, конечной стадии заболевания печени или смерти. И еще меньше известно, в какой степени и будет ли вообще лечение снижать этот риск. Следовательно, прежде чем согласиться на лечение, пациенты должны понять, что можно оценить вероятность того, позволит ли лечение добиться эрадикации ВГС из организма (или улучшить гистологические показатели), однако неизвестно, уменьшит ли лечение шансы развития симптоматического заболевания или смерти от гепатита С. У пациентов должен быть доступ к лечению, но они должны принимать решение самостоятельно, имея сбалансированное представление об известных рисках и преимуществах такого лечения. Для пациентов с продвинутой стадией фиброза, у которых опасность клинического прогрессирования болезни более реальна, лечение может быть показано в большей степени, хотя в отношении таких пациентов необходимы дополнительные данные о влиянии лечения на такие клинические исходы заболевания, как декомпенсированный цирроз и смерть. Биопсия печени может помочь в принятии решения о лечении, так как позволяет выявить пациентов с продвинутой стадией фиброза и, кроме того, обеспечивает всех пациентов информацией о стадии болезни и прогнозе. Пациентам, которые находятся в состоянии стабильного длительного воздержания от употребления наркотиков, включая тех, кто получает заместительную терапию метадоном, нет причин отказывать в лечении по причине использования ими незаконных наркотиков в прошлом. У активных потребителей наркотиков эффективность лечения может зависеть от выполнения режима лечения, психологических побочных эффектов и вероятности реинфицирования. Все эти моменты требуют внимания, однако ни один из них не может служить причиной категорического отказа в лечении активным и бывшим потребителям наркотиков. Конечно, эти вопросы должны рассматриваться индивидуально для каждого пациента, основываясь на его конкретном случае. Пациентам, которые считают, что они в состоянии выполнять все лечебные назначения, необходимо дать возможность попробовать. Мы будем иметь меньше потерь, если начнем лечить пациента, который, возможно, не будет соблюдать режим лечения, чем если позволим болезни прогрессировать до стадии цирроза и стать причиной смерти, не сделав попытку лечить пациента, только исходя из предположения, что он не будет соблюдать режим.
Соблюдение режима лечения. Имеется большое число доказательств в отношении других заболеваний, что потребители наркотиков могут соблюдать режим лечения. По сравнению с пациентами, не страдающими наркозависимостью, в обычных клинических условиях у потребителей наркотиков наблюдается (хотя и не всегда) более низкая частота соблюдения режима лечения. Однако уровень соблюдения режима лечения среди потребителей наркотиков варьирует в диапазоне от 30% до почти 100%, и этот диапазон сходен с тем, который наблюдается у больных, получающих лечение от гипертонии, диабета или астмы. Кроме того, когда программы разработаны специально для потребителей наркотиков специалистами, имеющими опыт работы с этими группами пациентов, уровень соблюдения режима лечения часто превышает 80%. Многочисленные исследования также показали, что большинство врачей не могут дать точный прогноз, будет ли пациент соблюдать режим лечения. Таким образом, несмотря на то, что существует множество эффективных стратегий по повышению расположенности пациента к лечению, попытки выявить пациентов, которые, возможно, не будут соблюдать режим лечения, неэффективны. Многочисленные, постоянно увеличивающиеся данные по соблюдению режима лечения были суммированы в последней версии руководства по лечению инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Это руководство рекомендует перед началом лечения оценивать готовность к выполнению назначений у всех пациентов, чтобы ни один пациент не был автоматически исключен из кандидатов на лечение.
Переносимость и эффективность. Существует мало данных о результатах лечения гепатита С у тех активных ПИН, которые не получают лечения от наркозависимости. Однако в проведенных недавно исследованиях показана безопасность и эффективность лечения гепатита С у пациентов, получающих лечение от наркозависимости, даже если они не полностью воздерживались от потребления незаконных наркотиков. В исследовании с участием 50 потребителей инъекционного героина, поступивших на детоксикацию (Мюнхен, Германия), 34 пациента получали монотерапию интерфероном альфа, а 16 - комбинированную терапию интерфероном и рибавирином в течение 24-48 недель в зависимости от генотипа ВГС. Общий уровень устойчивого вирусологического ответа составил 36%, что сравнимо с уровнем в других популяциях, получающих лечение от гепатита С. И это несмотря на то, что 80% пациентов во время исследования снова начали употреблять наркотики. Уровень вирусологического ответа был на 10-20% выше рекомендованного Конференцией по достижению консенсуса 1997 года для монотерапии интерфероном альфа и сходен с уровнями вирусологического ответа, которых удалось достичь при комбинированной терапии у пациентов, не употребляющих наркотики. В этом исследовании наблюдение за всеми пациентами осуществляли врачи, специализирующиеся в области гепатологии и наркологии.
Лечение потребителей наркотиков является сложной задачей для команды медицинских работников, требующей от них упорства, опыта и терпимости. Благоприятным фактором является то, что проведено много исследований и накоплен большой опыт по профилактике и лечению хронических вирусных инфекций у ПИН, особенно это касается ВИЧ-инфекции. Кроме того, разработаны принципы общения с потребителями наркотиков, которые способствуют установлению и поддержанию эффективных взаимоотношений с медицинским персоналом. Изучение этого опыта - решающее условие успешных мероприятий по контролю распространения гепатита С. В основе результативных программ лежит уважительное отношение к потребителям наркотиков, понимание медицинских и поведенческих последствий наркотической зависимости и неприятие морализаторства и осуждения.
Исследование, в ходе которого больным с диагнозом "Гепатит С", ранее не реагировавшим на курс лечения, был предложен новый препарат, дало поразительные результаты, сообщает "Новое русское слово".
Результаты исследования были обнародованы на научном конгрессе, посвященном исследованиям печени, прошедшем в Сан-Франциско.
В исследовании участвовали 950 реципиентов из Европы, США и Латинской Америки, ранее не имевших положительной реакции на курс лечения. В ходе исследования, к уже известным и применяемым препаратам, был добавлен дополнительный комплекс лекарств.
После 12 недель приема, что является относительно не большим сроком и не является даже половиной периода исследования, у 64% наблюдаемых были замечены тенденции к снижению заболевания. У некоторых оно исчезло.
Профессор Патрик Мерслин, один из руководителей проводимого исследования, сказал на конгрессе: "Ранее большая часть участвовавших в исследовании считались безнадежно больными. Теперь и у них появилась надежда на выздоровление".
|
